KÖK NEDEN ANALİZİ NEDİR? NASIL YAPILIR?

Kök Neden Analizi, meydana gelen bir kazanın temel oluşum nedenini bulmak üzere yapılır. Bu sayede aynı kazanın veya benzerlerinin tekrar meydana gelmesinin önlenmesi planlanır.

Bir kazanın temelde bir kök nedeni olabilir. Süreç içinde kazanın oluşumuna kadar kök neden haricinde eşlik eden birden fazla tetikleyici faktör de kök sebep analizi ile belirlenebilir.

Kök Neden Analizinin Amaçları

Bir kazada kök sebebi tespit etmekteki amaçlar;

• Tespit edilen bir sorunun varoluş nedenlerini öğrenmek
• Sorunun kalıcı çözüme kavuşmasını sağlamak
• Zaman kaybını önlemek
• Sorunların doğru anlaşılmasını sağlamak
• Farkındalığın artmasını ve davranış biçimlerinin değişmesini sağlamak şeklinde sıralanabilir.

Kök Neden Analizi Yöntemleri

• 5N1K Analizi
• Balık Kılçığı Diyagramı (Ishikawa Diagram, Fishbone)
• Hata Ağacı Analizi (Fault Tree Analysis)
• Olay Ağacı Analizi (Event Tree Analysis)
• Bariyer Analizi
• Papyon Analizi (Bow Tie Analysis)
• Neden ve Sonuç Analizi (Cause & Effect Analysis)
• Güvenlik Fonksiyonu Analizi /Bariyer Analizi (Safety Barrier Analysis)

Kök Neden Analizinin Yapılması

Tüm kök neden analizlerinin ilk aşaması “Sapma Analizi”dir. Sapma analizinde varsayıma dayanan sapmaları araştırmak yerine, söz konusu kazaya nelerin neden olduğu ortaya çıkarılmaya çalışılır. Bir kazanın baştan sona analiz edilmesi, raporlanması ve bu kazanın benzerlerinin tekrar meydana gelmemesi için kaza analizinin nasıl ve en etkin ne şekilde organize edilmesi gerektiği ve sapma analizinin aşamaları tabloda belirtilmiştir.

Hazırlık Aşaması

• Bir araştırma ekibinin oluşturulması
• Kaza yerinin haber alınır alınmaz incelenmesi
• Sahanın güvenlik altına alınması ve kaza mahallinin bozulmaması (tehlike yaratmıyorsa)
• Kaza yerine ait kroki, taslak, video ve fotoğraflar edinilmesi
• Kaza ile ilgili ön araştırma yapılması ve hangi hususlar üzerine yoğunlaşılması gerektiğinin tespiti
• Kaza öncesi ve esnasında tanık bilgilerinin alınması
• En uygun şekilde kayıt edilmesi

Kaza Sonuçlarının Özetlenmesi

• Kazaya sebep olan başlangıç ve devamındaki aşamaların saatine göre sıralanması ve ne olduğunun yazılması
• “Ne olması gerekirken ne oldu?” tespiti
• Değişikliğin/hatanın teşhis ve yerinin tayin edilmesi (Ne, Nerede, Ne zaman, Ne zamana kadar?)
• Neyin etkilenip, neyin etkilenmediği belirlenmesi

Sapmaların Tanımlanması

• Bu aşama sapmaların listelenmesini kapsar.
• İlgili bilgiler kazazede kişilerle, bölüm şefleriyle, planlama departmanındaki kişilerle yapılacak görüşmelerden elde edilebilir.
• Yapılan görüşmelerde, daha önce saptanamayan yeni sapmaların ortaya çıkarılması için çaba gösterilmelidir.
• Tehlikeli durum ve tehlikeli davranışlar en ince ayrıntısına kadar sıralanır.

Örneğin; proses ve makinaya ilişkin aşağıdaki sorular yöneltilebilir:

• Hangi işlemler yürütülmekteydi?
• İlk defa ne zaman fark edildi? Ya da neden fark edilemedi?
• Nasıl ortaya çıktı?
• Makine normal çalışıyor muydu? Bozulan bir şey var mıydı?
• Kullanılan malzeme ile ilgili alışılmadık bir durum var mıydı?
• Makine ve ekipmanlar üzerindeki güvenlik ekipmanlarından iptal edilen var mıydı?

İnsana dayalı sapmalar daha somut şekilde ifade edilmelidir.

Örneğin; aşağıdakiler sorulabilir:

• Kilit konumdaki çalışanlar neredeydi?
• Olayla ilgili nasıl talimatlar verilmişti?
• İşi kim planladı?
• Kişisel koruyucu donanım kullanımı gerekli miydi?
• Bir yanlış anlama söz konusu olmuş mudur?
• Yorgunluk, stres, ergonomi, eğitim yetersizliği vb. etkili olmuş mu?

Sorular herhangi bir kişiyi suçlayacak şekilde olmamalıdır.

Örneğin, aşağıdaki şekilde sorular hazırlanabilir:

• Üretim/bakım/planlama yeterli midir?
• Prosedürleri takip edilmiş midir?
• Kazazede kişinin görev tanımları yeterli midir? Herhangi teknik bir ekipmanın hatalı olup olmadığını tespit için:
• Hata neden daha önce tespit edilememiştir?
• Parça bakım programında yer almakta mıdır?

Sapmaların Değerlendirilmesi

Önlem alınmak üzere kök nedenler belirlenerek sapmalar analiz edilir. Sapmaların
değerlendirilmesinde şu sıra izlenir:

• Problem olarak görülen kök nedenlerin ve sapmaların sıralanması
• Yasal mevzuat veya işyeri yönergeleri kapsamında olan sapmaların sıralanması
• Kök neden analizi yapılacak yöntemin seçilmesi
• Seçilen kök neden analizinin uygulanması

Kök neden analizi yürütmek için önceden belirlenmiş tek bir yöntem yoktur. Uygun kök neden analizi tekniğini seçmek hem zaman kaybını önler hem de daha ayrıntılı ve net analiz yapılmasının önünü açar.

Güvenlik Önlemlerinin Önerilmesi

• Meydana gelen kaza ile ilgili belirlenen sapmalar üzerine muhtemel güvenlik önlemleriyle ilgili fikirler üretilir.
• Önlemler, “Kök Neden Analizi” teknikleri ile ortaya çıkarılır.
• Teknik ve bireysel sapmalarla başlamak ve daha sonra organizasyonel durumların ve rutinlerin iyileştirilmesiyle ilgilenmek genellikle en iyi yöntemdir. Başlangıçta serbest düşünmeye çalışılmalıdır.
• Bundan sonraki adım, güvenlik önlemleri konusundaki fikirlerin değerlendirilmesi ve bunların somutlaştırılmasıdır.
• Bu önlemler belirlenirken, zaten uygulanan önlemler yerine yeni ve daha iyi fikirler bulunmaya da çalışılmalıdır.

Sonlandırma

• Araştırma, güvenlik önlemleri için önerilerin özetlenmesi ile tamamlanır.
• Sapma analizinin amacını, suçluları bulmak yerine güvenlik seviyesinin yükseltilmesi amacıyla öneriler oluşturmak olarak anlamak gerekir.
• Araştırmanın amacının özellikle görüşülen kişilere anlatılması önemlidir. Bu hem tartışmayı genişletir hem de bilgi almayı kolaylaştırır.

Kök Neden Analizi İçin Metot Seçimi

Alınan önlemlerin güvenilirliğini analiz edeceksek Olay Ağacı Analizi, istenmeyen olaylara sebep olan alt etkenleri analiz edeceksek Hata Ağacı Analiz yöntemini kullanırız...